臺中市政府客家事務委員會-受委託遊說者備案申請書受託遊說

受委託遊說者備案申請書受託遊說－營利法人專用

受委託遊說者備案申請書受託遊說－營利法人專用（4-A）

營利法人名稱

法人登記證明文件統一編號

電話及傳真號碼

電話：傳真：

主事務所地址

□□□－□□ 縣　　鄉鎮　村　路　段巷　弄　號　樓　　　市　　市區　　里　街

負責人姓名

出生日期

民國年月日

電話及傳真號碼

住家：辦公室：手機：傳真：

國別

□本國

國民身分證統一編號

□外國，國籍：

有效護照號碼或該國政府核發之身分證明文件字號

戶籍地址

□□□－□□ 縣　　鄉鎮　村　路　段巷　弄　號　樓　　　市　　市區　里　街

通訊地址

備案函取件方式（請勾選）

□自取備案函□內政部掛號郵寄

附繳證件：1.法人登記證明文件影本。2.章程影本。3.負責人國民身分證正背面或有效護照基本資料頁或外國政府核發之身分證明文件影本（請黏貼於右方）。

（續下頁）

【負責人身分證正面及背面影本】或【負責人有效護照基本資料頁影本】或【負責人外國政府核發之身分證明文件影本】（黏貼處）

申請人：申請日期：　年　月　日（請加蓋法人圖記及負責人簽名或蓋章）

填表說明：

一、申請書請逐項、逐欄以正楷詳細填寫，並由申請人簽名或蓋章；申請書所填寫之資料如有增、刪、塗、改(含修正液之塗改)者，應於該增、刪、塗、改處加蓋負責人之印章。有關數字之填寫，請一律以阿拉伯數字為之。

二、「出生日期」欄，外國人請填寫西元年曆；「國民身分證統一編號」欄，無戶籍之本國國民請填有效之中華民國護照號碼；「戶籍地址」欄，無戶籍之本國國民及外國人請填國外住所；「通訊地址」欄，無戶籍之本國國民及外國人請填在臺灣地區居所。三、請列印、填妥本申請書連同上述附繳證件，依序由上而下排列，並於右上角以迴紋針夾妥，裝於大信封中，以掛號寄出。