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受委託遊說者備案申請書受託遊說－自然人專用
受委託遊說者備案申請書受託遊說－自然人專用（3-A）
| 申請人姓名 | 性別 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 出生日期 | 民國 年 月 日 | ||||
| 電話及傳真號碼 | 住家： 辦公室：手機： 傳 真： | ||||
| 國別 | □本國 | 國民身分證統一編號 | |||
| □外國，國籍： | 有效護照號碼或該國政府核發之身分證明文件字號 | ||||
| 專門職業及技術人員高等考試及格種類 | 專門職業及技術人員高等考試及格證書字號 | ||||
| 戶籍地址 | □□□－□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓 市 市區 里 街 | ||||
| 通訊地址 | |||||
| 備案函取件方式（請勾選） | □自取備案函□內政部掛號郵寄 | ||||
| 附繳證件：1.國民身分證正背面影本；無戶籍之本國國民及外國人為有效護照基本資料頁或外國政府核發之身分證明文件影本（請黏貼於右方）。2.專門職業及技術人員高等考試及格證書影本。3.專門職業及技術人員目的事業主管機關核發之執行業務之證明文件或所屬公會出具之執行業務證明文件影本。 | 【身分證正面及背面影本】或【有效護照基本資料頁影本】或【外國政府核發之身分證明文件影本】（黏貼處） | ||||
◎本人聲明絕無遊說法第10條、第11條、第12條及其施行細則第5條之情事，特此具結。 申請人（具結人）： （簽名或蓋章）申請日期： 年 月 日
※具結之相關條文請參閱填表說明五。 | |||||
填表說明：
一、申請書請逐項、逐欄以正楷詳細填寫，並由申請人簽名或蓋章；申請書所填寫之資料如有增、刪、塗、改(含修正液之塗改)者，應於該增、刪、塗、改處加蓋申請人之印章。有關數字之填寫，請一律以阿拉伯數字為之。
二、「出生日期」欄，外國人請填寫西元年曆；「國民身分證統一編號」欄，無戶籍之本國國民請填有效之中華民國護照號碼；「戶籍地址」欄，無戶籍之本國國民及外國人請填國外住所；「通訊地址」欄，無戶籍之本國國民及外國人請填在臺灣地區居所。
三、請列印、填妥本申請書連同上述附繳證件，依序由上而下排列，並於右上角以迴紋針夾妥，裝於大信封中，以掛號寄出。
四、遊說法第2條第3項所定之公職如下：
（一）總統、副總統。
（二）各級民意代表。
（三）直轄市政府、縣（市）政府及鄉（鎮、市）公所正、副首長。
（四）政務人員退職撫卹條例第2條第1項所定之人員。
五、具結之相關條文如下：
（一）遊說法第10條 第2條第3項所定人員，除各級民意代表外，於離職後3年內，不得為其本人或代表其所屬法人、團體向其離職前5年內曾服務機關進行遊說，亦不得委託其他遊說者為之。
（二）遊說法第11條 有下列情形之一，不得受委託擔任遊說者或受指派進行遊說：
1、動員戡亂時期終止後，犯內亂或外患罪，經判處有期徒刑以上之刑確定未受緩刑宣告者。
2、犯貪污治罪條例之罪，經判處有期徒刑以上之刑確定未受緩刑宣告者。
3、犯組織犯罪防制條例之罪，經判處有期徒刑以上之刑確定未受緩刑宣告者。
4、犯刑法詐欺、侵占或背信之罪，經判處有期徒刑以上之刑確定未受緩刑宣告者。
（三）遊說法第12條 各級民意代表不得為其本人或關係人經營或投資股份總額達百分之十以上之事業進行遊說，亦不得委託其他遊說者為之。
前項所定民意代表之關係人，其範圍如下：
1、民意代表之配偶或共同生活家屬。
2、民意代表之二親等以內親屬。
3、民意代表之公費助理。
4、民意代表或其配偶信託財產之受託人。
5、民意代表、第1款及第2款所列人員擔任負責人、董事、監察人或經理人之營利事業。
（四）遊說法施行細則第5條 本法第10條所定曾服務機關，包括該服務機關之所屬機關。
六、違反上開具結之遊說法第10條、第11條及第12條規定而進行遊說者，依遊說法第21條第2款規定，處新臺幣50萬元以上250萬元以下罰鍰。