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遊說書面資料遞送表自行遊說－法人或團體專用
遊說書面資料遞送表自行遊說－法人或團體專用（2-4）
| （ 被 遊 說 者 所 屬 機 關 ） |
|---|
受文者：
| 遊說者名稱 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 電話及傳真號碼 | 電話：傳真： | |||
| 主事務所住址 | □□□－□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓 市 市區 里 街 | |||
| ※原核准登記日期及文號 | 年 月 日 字第 號 | |||
| 核准遊說期間 | 民國 年 月 日起至 年 月 日止 | |||
| 被遊說者姓名 | 職稱 | |||
| 遊說內容摘要 | ||||
| 遞送遊說文件 | 1. 2. 3. 上開文件共 件 | |||
遊說者： 日期： 年 月 日
（請加蓋法人或團體圖記及負責人或代表人簽名或蓋章） | ||||
填表說明：
一、遞送表請逐項、逐欄以正楷詳細填寫，並由遊說者簽名或蓋章；遞送表所填寫之資料如有增、刪、塗、改(含修正液之塗改)者，應於該增、刪、塗、改處加蓋負責人(或代表人)之印章。有關數字之填寫，請一律以阿拉伯數字為之。
二、「遞送遊說文件」欄，文件有不同名稱或型式者，例如計畫書、會議資料、光碟、磁片等，請依序填寫名稱，屬文字說明資料者並應註明頁數。
三、請列印、填妥本遞送表連同上述附繳文件，依序由上而下排列，裝於大信封中，以掛號寄出或自行送達。