客家學術文化活動補助案申請送件檢核表

為了使申請作業順利進行，以及保障您的權益，申請書寄出前，請再做最後確認……，如有疑問，可先洽本會詢問。

臺中市政府客家事務委員會 (04) 2228-9111 分機 52106/ 52206

確已檢具

則請打勾	確認事項
送件日期符合申請規定
申請書封面勾選申請類別 (請務必擇一勾選)
個人申請,請檢視下列表件是否齊全【請檢附一式二份】
1.個人申請表（附件一）
2.身份證正反面影本
3.支出預算明細表（附件四）
4.活動計畫書(含磁片或電子檔) （附件五）
5.研討、研習活動—另附研討研習計畫申請表（附件六）（注意:學員不得兼任講師）
6.其他（如近年辦理活動或課程照片、成果說明等）(附件八)
團體申請,請檢視下列表件是否齊全【請檢附一式二份】
1.團體申請表（附件二）
2.團體資料表（附件三）
3.支出預算明細表（附件四）
4.活動計畫書(含磁片或電子檔)（附件五）
5.立案證書影本（請檢附“ 換發過有效“之立案或登記證書影本）
6.組織章程
7.研討、研習活動—另附研討研習計畫申請表（附件六）（注意:學員不得兼任講師）
8.其他（如近年辦理活動或課程照片、成果說明等）(附件八)
*備註：

1、經核准補助之計畫案，如計畫變更或因故無法舉辦者，應於活動一週前檢附計畫變更申請表(附件七)函報本會重新核辦。

2、計畫完成後一個月內，請檢附核銷相關資料(參考核銷範例)向本會辦理核銷結報。

收文編號
流水號
《封 面》

臺中市政府客家事務委員會

100年度補助申請書

計 畫 名 稱：

申 請 者：

(團體請填立案登記名稱全銜)

*以下請就申請補助類型擇一勾選

(1. 客家語言推廣活動。

(2. 客家文化推廣活動。

(3. 客家學術調查研究。

(4. 客家學術研討、研習活動。

(5. 客家歌謠研習。

(6. 客家民俗或其他文化活動。

申請日期：中華民國 年 月 日

(本申請書得影印使用，請先備份)

臺中市政府客家事務委員會客家學術文化活動補助申請表（個人申請者請填此表）

1.姓名：	2 □男

□女	3 生

日	民國 年 月 日	4.身分證字號：
5.戶籍 縣 鄉鎮 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之 □□□

地址： (市) 市區 (街) 郵遞區號
6.連絡地址： □□□ 郵遞區號

e-mail ：
7.電話：	行動電話：	8.傳真：
9專長：
10.現職：
11.

最高學歷及專業訓練	學校或機構名稱	主修	學位或證書	在學或修業年度
12.

重

要

專

業

經

歷	起迄期間、服務單位及職稱	13.重要展演或作品發表紀錄
年度
14.重要作品：（如為出版品，請註名書名及出版單位）	15.得獎紀錄：
年度	作 品 名 稱	年度	獎 項 名 稱

臺中市政府客家事務委員會客家學術文化活動補助申請表（團體申請者請填此表）

一、申請計畫名稱：
1.申請者：

(個人姓名或團體、法人組織名稱)	2.負責人：職稱 姓名

(限團體、法人組織填寫)
3.申請案聯絡人：	電話：	傳真：
二、經費預算（請用阿拉伯數字填寫；金額以新台幣計）＄
收

入	1.申請本會（臺中市客委會）補助金額：	＄
2.其他（含自籌款項及其他收入）	＄
3.

申請其他政府機關補助金額明細：

（含提出申請中之案件）	機 關 名 稱	申請金額	申請日期	申請結果
＄
＄
＄
＄
＄
支出	4.計畫總預算（支出金額合計）：	＄
三、是否向參與者收費？ □是 □否	四、（1）預期參與人數： 人次

（2）預計工作人員： 人
五、相關附件資料名稱：

（一）

（二）

（三）

申請日期：民國 年 月 日

（申請單位印鑑章或申請人簽章）
六、其他備註事項：

臺中市政府客家事務委員會客家學術文化活動補助團體資料表（團體申請者加填此表）

1.團體名稱：	2.立案日期：民國 年 月 日
3.立案字號：	4.統一編號：
5.負責人：職稱 姓名	電話：	傳真：
6.立案 縣 鄉鎮 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之 □□□

地址： (市) 市區 (街) 郵遞區號
7.連絡地址： □□□郵遞區號

e-mail ：
8.團體簡介：（限150字）
9.列舉3項近三年重要活動紀錄：

□有紀錄( 請以A4規格簡述並影印活動剪報或評論或活動照片，每一活動各一張，做為附件。 □無紀錄
活 動 名 稱	時 間	地 點
10.組織人員名冊編制：全職___人，兼職___人，會(團)員___人，志工___人，合計__ 人

全職人員名冊：
姓名	職稱	身分證字號	姓名	職稱	身分證字號

臺中市政府客家事務委員會客家學術文化活動補助申請計畫支出預算明細表

《填表範例》

（團體或個人申請均須填寫）

預算項目	預算細目	數量	單價	金額	預算內容說明
一、人事費（請以實際支出經費填寫各項明細）
演出費	2	20,000	40,000	團體名稱,演出內容,演員人數……等
講師費	1*48*2	1600	76,800	每週上課一天,一次二小時……
小計
二、業務費
會場佈置	1	20,000	20,000	紅布條，場地使用，……等
小計
三、
四、
五、
六、
合計
客家學術文化活動計畫書

計畫名稱
計畫目的

計畫日期/起迄期間（定期課程請註明星期/起訖時間，例：每週四晚間7-9點）

四、計畫辦理地點

活動/課程內容（若為定期定時類課程,請詳列各節課程大綱以及預計聘任師資,並檢附聘任師資證明資料,如證照、聘書、獎狀或其它足資證明具有相關領域授課能力之證明文件等）
六、實施方法
七、經費來源及預算明細
經費來源/收入	支 出
來源	金額	項目	數量	單價	金額
註：如本表不敷使用，請自行影印。

臺中市政府客家事務委員會推展客家學術文化活動

研討、研習計畫申請表

計 畫 名 稱
申 請 單 位
研 習 期 程
研 習 地 點
講 師 陣 容

(姓名、學歷、經歷、特殊貢獻、相關研究、作品成果)

□具客語新傳師資格。（請檢附證書影本）

□本年度業申請臺中市政府客家事務委員會客語新傳師傳習補助。
研 習 人 員

(對象、人數、名冊、動員方式)
研 習 資 料

(手冊、樂譜、影音記錄、照片)
座 談 題 綱

(安排研習人員參與討論)
心 得 寫 作

(參加研習人員成果報告)
出 版 計 畫

(研習成果輯印發表供外界參考使用)
經 費 需 求

(自籌經費、申請本會補助金額、申請其他單位補助金額)
預 期 效 益

(對促進客家文化傳承的正面影響)
檢 附 文 件	□課程表。

□(其他有關本研習之補充說明文件)

臺中市政府客家事務委員會推展客家學術文化活動補助計畫變更申請表

（第 次申請）
申請單位	聯絡人
職稱	姓 名
地址	電話	電子郵件信箱
（ ）
手機：
計畫核定函日期及文號：
計畫名稱
客委會核定補助金額	新臺幣 元整
原核定計畫	變更後計畫
活動完成日期

活動完成日期
活動地點

活動地點
原核定計畫總經費

變更後計畫總經費
原核定自籌經費

變更後自籌經費
申請變更具體事由
變更後

預期效益	（請填寫具體數據）
申

請

單

位

應

檢

具

之

附

件	一、核定函（影本）

二、原核定補助計畫書

三、變更計畫書

四、變更差異對照表

五、其他不可抗力因素：

□無

□有（應敘明不可抗力事由並檢具佐證資料，否則不得標列不可抗力因素）

六、是否依規定於活動15日前報本會重新核定：

□是

□否
申請單位切結事項	一、本變更計畫案悉依相關法令規定辦理，未有任何不法之意圖，並願負完全之法律責任。

二、計畫變更後所增加之經費，悉由本機構自行負擔。

三、確依申請變更計畫執行，並於執行完畢後，即依規定辦理核銷結案。	申請單位
戳章

臺中市政府客家事務委員會推展客家學術文化活動補助

計畫變更

差異對照表

申請單位：
計畫名稱：
項目	變更前	變更後	差異比較說明

附件八：其他（如近年辦理活動或課程照片、成果說明等）

1

裝訂線

附件一

附件二

附件三

附件四

附件五

附件六

附件七

客家文化活動申請補助案檢核表

徐鈺琳

2012-01-04

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