「臺中市政府客家事務委員會推行客家文化有功人員表揚」參選者推薦表

參選人編號： （由本會填寫）

參選人姓名：

獎項及類別：（請務必勾選，每人限參選一項）

□(一)貢獻獎

□(二)傑出獎

□ 1.語言類

□ 2.文史類

□ 3.文學類

□ 4.藝術類

□ 5.公共事務類

□ 6.海外推廣類

□ 7.文創產業類

□(三)服務獎

參選者資料表
參選人

姓 名
出生地
請浮貼最近三個月內二吋半身脫帽照片
性 別	□ 男

□ 女	出生年月 日	民國 年 月 日
年 齡
身分證字 號
通訊地址	電話	（）
傳真	（）
永久地址
電話	（）
傳真	（）
E-mail
行動

電話
A、參選資料（附件）
□ 身分證正反面影本

□ 佐證錄音、影帶、光碟等 卷（片）

□ 著作 冊

□ 照片 張（請附說明）

□ 其他佐證資料，請說明：

（以上請勾選）
是否退還附件：□ 是（地址： ）

□ 否

身分證明影本正面

浮貼處	身分證明影本反面

浮貼處
B、參選人事蹟
C、參選事蹟
「臺中市政府客家事務委員會推行客家文化有功人員表揚」

同意被推薦書

本人同意被推薦為「臺中市政府客家事務委員會推行客家文化有功人員表揚」參選人。

□貢獻獎

□傑出獎

□服務獎

此致

臺中市政府客家事務委員會推行客家文化有功人員表揚評審委員會

被推薦人（簽章）：

年 月 日
（※參選人須親筆簽名）

「臺中市政府客家事務委員會推行客家文化有功人員

表揚」候選人素行資料查核同意書

本人 經推薦參加103年臺中市政府客家事務委員會客家文化有功人員表揚，依據臺中市政府客家事務委員會推行客家有功人員表揚要點「近三年內判刑確定或通緝中者」不得為選拔候選人之規定，同意接受警政單位素行查核。惟該資料僅提供本活動之用，不得作為其他用途，並請予以保密。

此致

臺中市政府客家事務委員會

立同意書人： （簽章）

身分證字號：

戶籍地址：

中華民國年月日

附件

行政院客家委員會促進客家發展傑出貢獻獎推薦書

0111_林靜瑛

2014-01-27

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